联系方式

身份证号

健

康

申

明

1.开学前14天内，是否接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者？

￡是     ￡否

2. 开学前14天内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状？

￡是     ￡否

3. 开学前14天内，是否从省外回鲁？

￡是     ￡否

4. 开学前14天内，本人或家庭成员是否有疫情重点地区（包括境外、国内外高风险地区等）旅行史和接触史？

￡是     ￡否

5. 开学前14天内，所在社区（村居）是否有确诊病例、疑似病例 ？

￡是     ￡否

考

生

承

诺

为确保9月1号健康入学，本人现郑重承诺：

本人逐项如实填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。

学生签名：        

日    期：2020年  月   日

姓名：______________家庭住址：____________________________联系电话：__________________

日期

上午体温

下午体温

晚上体温

健康确认

家长签字

8月17日

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日

8月25日

8月26日

8月27日

8月28日

8月29日

8月30日

8月31日

9月1日

 家长签名：__________________