• 潍坊实验中学 2020级初一新生健康承诺书
  • 发布人: 发布日期:2020-08-26

学生姓名


家长姓名


联系方式


身份证号


1.开学前14天内,是否接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者?

是     

2. 开学前14天内,是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状?

是     

3. 开学前14天内,是否从省外回鲁?

是     

4. 开学前14天内,本人或家庭成员是否有疫情重点地区(包括境外、国内外高风险地区等)旅行史和接触史?

是     

5. 开学前14天内,所在社区(村居)是否有确诊病例、疑似病例 ?

是     

 

为确保9月1号健康入学,本人现郑重承诺:

本人逐项如实填报健康申明,如因隐瞒或虚假填报引起不良后果,本人愿承担相应的法律责任。

 

学生签名:        

日    期:2020年  月   日

注:“健康申明”中1-5项为“是”的,学生入学前须提供入学前7日内有效核酸检测结果。


潍坊实验中学2020级一新生体温记录日志

姓名:______________家庭住址:____________________________联系电话:__________________

日期

上午体温

下午体温

晚上体温

健康确认

家长签字

8月17日






8月18日






8月19日






8月20日






8月21日






8月22日






8月23日






8月24日






8月25日






8月26日






8月27日






8月28日






8月29日






8月30日






8月31日






9月1日








 家长签名:__________________